Certaines femmes présentent un risque plus élevé que la moyenne de développer un cancer du sein. C’est notamment le cas en présence d’une anomalie génétique pour les gènes BRCA, mais aussi en raison de très forts antécédents familiaux de cancer du sein. Ces patientes peuvent envisager de se faire retirer les seins (mastectomie préventive ou prophylactique) pour réduire le risque de développer un cancer du sein, souvent avec reconstruction immédiate. Focus avec le Dr. Vincent Hunsinger.
Dans quels cas envisager une mastectomie préventive ?
Une patiente peut envisager une chirurgie préventive dans les cas suivants :
- Présenter une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2, ou certains autres gènes qui augmentent le risque de cancer du sein, découverte par des tests génétiques ;
- Avoir de forts antécédents familiaux de cancer du sein ;
- Avoir subi une radiothérapie thoracique avant l’âge de 30 ans ;
- Avoir ou avoir eu un cancer dans un sein.
Comme tout type de chirurgie, une mastectomie peut comporter des risques et des effets secondaires dont certains pourraient affecter la qualité de vie. Pour cette raison, la mastectomie préventive n’est généralement pas une bonne option pour les femmes qui présentent un risque moyen de cancer du sein ou pour celles qui ne présentent qu’un risque légèrement accru.
Il est donc essentiel de s’informer sur les techniques, les résultats esthétiques, les risques et les avantages. La décision de recourir à une mastectomie préventive est un choix personnel qui nécessite une réflexion minutieuse. À ce titre, en France, un délai de réflexion d’au moins quatre mois doit être respecté après la prise d’information auprès du chirurgien plastique.
La mastectomie préventive dans les cas de mutation génétique
D’après l’Institut Curie, environ 60 000 femmes seraient porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2. Pour les femmes qui sont connues, ou fortement suspectées, de présenter l’une ou l’autre de ces deux mutations génétiques, l’ablation des deux seins (mastectomie prophylactique bilatérale) avant le diagnostic du cancer peut réduire considérablement, mais pas éliminer, le risque de cancer du sein :
- Pour les femmes porteuses de la mutation BRCA1 ou BRCA2, la mastectomie préventive réduit le risque de développer un cancer du sein de 90 à 95%.
- Pour les femmes qui ont déjà eu un cancer du sein et qui ont également des antécédents familiaux de la maladie, la mastectomie prophylactique controlatérale peut réduire le risque de cancer dans l’autre sein de 90 à 95%.
Recourir à ce type de chirurgie préventive ne garantit pas qu’une patiente ne développera jamais un cancer du sein. En effet, tout le tissu mammaire ne peut être retiré pendant la procédure. Parfois, du tissu mammaire peut être encore être trouvé dans la poitrine, les aisselles, au-dessus de la clavicule ou sur la partie supérieure de la paroi abdominale.
Par ailleurs, il n’y a aucun moyen de savoir avec certitude à l’avance si une patiente bénéficiera pleinement de ce type de chirurgie. La plupart des femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 développeront un cancer du sein à un moment donné. Mais toutes les femmes porteuses n’en développeront pas et la chirurgie pourrait ne pas avoir été utile. Bien qu’elles puissent toujours profiter des avantages importants de la chirurgie, tels que la tranquillité d’esprit, elles doivent également faire face à ses séquelles physiques et émotionnelles.
Mastectomie prophylactique : quelles options chirurgicales ?
Une mastectomie préventive bilatérale, en retirant les deux seins, est la procédure la plus courante pour les mutations génétiques BRCA1 et BRCA2. En vue d’une reconstruction immédiate, les options de chirurgie incluent :
- Mastectomie avec préservation de la peau: au cours de cette procédure, le chirurgien retire tout le tissu mammaire y compris la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). Cela laisse la peau nécessaire à la reconstruction mammaire immédiate et une poche pour accueillir un implant ou les propres tissus de la patiente.
- Mastectomie avec préservation des mamelons: le chirurgien retire autant de tissu mammaire que possible tout en laissant les mamelons intacts. Cette procédure présente l’avantage d’une reconstruction mammaire au résultat plus naturel. Cette option est idéale pour les patientes aux seins petits ou moyens.
- Mastectomie totale: cette procédure permet de retirer plus de tissu mammaire que les autres procédures ce qui réduit davantage le risque de cancer du sein.
La reconstruction mammaire immédiate
Le chirurgien peut placer les prothèses à l’arrière ou à l’avant des muscles grands pectoraux au cours de la procédure de mastectomie.
Il est également possible de placer des prothèses provisoires à remplir avec du sérum physiologique à intervalles réguliers de façon à préparer le site aux prothèses définitives. La pose des implants définitifs est ensuite réalisée à distance au cours d’une seconde intervention.
La reconstruction de la PAM est le plus généralement pratiquée en recourant à la technique du tatouage ou à la greffe de peau circulaire.
Quels sont les risques d’une mastectomie préventive ?
Avant de décider de subir une mastectomie préventive, il est important de comprendre les avantages et les risques. Comme pour toute intervention chirurgicale, après une mastectomie préventive, il existe un risque d’infection, de saignement, de douleur, de perte de sensibilité et d’enflure dans la région du sein.
Une mastectomie préventive modifie l’apparence du corps. Cela peut entraîner des effets émotionnels, psychologiques et physiques après la chirurgie. La patiente peut développer une attitude différente envers son corps ou des problèmes d’image corporelle. Elle peut également éprouver des modifications d’ordre sexuel en raison de la perte de sensibilité au niveau des seins et des mamelons.
Quelle prise en charge par l’Assurance maladie ?
L’Assurance maladie rembourse la mastectomie préventive des seins. Cette prise en charge n’est possible que si la patiente est connue ou fortement suspectée de présenter une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ou d’autres gènes qui augmentent le risque de cancer du sein. Elle peut être complétée par la mutuelle ou la complémentaire santé en cas de dépassement d’honoraires. Par ailleurs, tous les tests de détection et les bilans sont également remboursés en cas de risque génétique avéré.